Dyt. Esranur Korkmaz
Dyt. Esranur Korkmaz
Uzman Diyetisyen · Ümraniye Atlas Hastanesi, İstanbul
6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması
Kanunu Kapsamında Başvuru Formu
Kişisel Veri Sahibi İlgili Kişi Başvuru Formu  |  Sürüm: 1.0  |  07.08.2026

6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu (“KVKK”) uyarınca ilgili kişi olarak tanımlanan kişisel veri sahiplerine, Kanun'un 11. Maddesi ile kişisel verilerin işlenmesine ilişkin çeşitli taleplerde bulunma hakkı tanınmıştır.

Veri sorumlusu Esranur Korkmaz'a söz konusu haklara ilişkin olarak yapılacak başvuruların yazılı olarak veya Kişisel Verilerin Korunması Kurulu tarafından belirlenen diğer yöntemlerle iletilmesi gerekmektedir. Tarafımıza iletilecek başvurularınız, KVKK'nın 13. Maddesi uyarınca, talebinizin tarafıma ulaştığı tarihten itibaren en geç otuz (30) gün içinde ücretsiz olarak sonuçlandırılacaktır. İşlemin ayrıca bir maliyet gerektirmesi hâlinde, Kurulca belirlenen tarifedeki ücret alınabilir.


1. Başvuru Sahibinin İletişim Bilgileri

Bu form kapsamında iletilmesi gereken kişisel verileriniz, başvurunuzun değerlendirilebilmesi ve sonuçlandırılabilmesi amacıyla alınmakta; başka amaçlarla veri işlemeye konu olmamaktadır.

Ad – Soyad :
T.C. Kimlik Numarası (Yabancılar için uyruk / pasaport numarası veya kimlik numarası) :
Cep Telefonu Numarası :
E-posta Adresi :
Tebligata Esas Yerleşim Yeri / İş Yeri Adresi :

2. Veri Sorumlusuyla Aranızdaki İlişki

Lütfen tarafımızla aranızdaki ilişkiyi belirtiniz:


3. Başvuru Sahibinin Talebi

Lütfen KVKK kapsamındaki talebinizi ve talebinize ilişkin açıklamalarınızı aşağıya ayrıntılı olarak yazınız:

Talebinize ilişkin açıklama ve eklemek istediğiniz bilgiler:

4. Başvuru Kanalları

Tarafıma yazılı olarak yapılacak başvurular, aşağıdaki kanallar vasıtasıyla iletilmesi suretiyle yapılabilir. Başvurunuzun eksiksiz ve imzalı olarak iletilmesi gerekmektedir.

Başvuru YöntemiAdres / İletişimAçıklama
E-posta ilediyetisyenesrasepet@gmail.comE-posta konusunda “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” ibaresi yer almalıdır.
Elden / BizzatÜmraniye Atlas Hastanesi, İstanbulBaşvuru sahibinin kimliğini tevsik edici belge ile bizzat başvurması mümkündür.
İadeli Taahhütlü Mektup ileÜmraniye Atlas Hastanesi, İstanbulKimliği tespit edici belgeler eklenmeli; zarf üzerinde “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” ibaresi yer almalıdır.

5. Yanıtın Tarafınıza Bildirilme Yöntemi

Lütfen başvurunuza vereceğimiz yanıtın tarafınıza iletilme yöntemini seçiniz:


İşbu başvuru formu, kişisel veri sahibi ile aramızdaki ilişkiyi tespit ederek tarafımca işlenen kişisel verilerinizi eksiksiz belirlemek ve ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresinde yanıt verilebilmesi amacıyla hazırlanmıştır. Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için ek evrak ve bilgi (nüfus cüzdanı sureti vb.) talep etme hakkım saklıdır.

Form kapsamında ilettiğiniz bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz başvuru yapılması hâlinde, söz konusu yanlış bilgi veya yetkisiz başvurudan kaynaklanabilecek taleplerden dolayı herhangi bir sorumluluk kabul edilmemektedir.

Ad – Soyad
 
Başvuru Tarihi
 
İmza